為提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，近日，河北省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化、制度化、精細(xì)化監(jiān)管機(jī)制的實(shí)施意見》，加快構(gòu)建常態(tài)化、制度化、精細(xì)化監(jiān)督管理機(jī)制，管好用好老百姓的“救命錢”，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。
根據(jù)實(shí)施意見，各醫(yī)療保障行政部門將加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督檢查，各醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的稽查審核，包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)問題和欺詐騙保問題等。具體為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、落實(shí)醫(yī)療保障政策情況；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料等；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用合規(guī)性；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材、診療醫(yī)保目錄情況，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保結(jié)算的藥品、醫(yī)用耗材的品種、規(guī)格、價(jià)格、費(fèi)用等信息情況；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購使用異常情況，是否存在采購高價(jià)藥品多、采購低價(jià)藥品少、采購高價(jià)耗材多、采購低價(jià)耗材少等異常情況；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否落實(shí)藥品、耗材集中帶量采購政策；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員就醫(yī)管理情況；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員履行醫(yī)保協(xié)議的其他情況。對此，河北制定多項(xiàng)措施加快構(gòu)建常態(tài)化、制度化、精細(xì)化監(jiān)督管理機(jī)制。
監(jiān)督檢查常態(tài)化
智能監(jiān)控疑點(diǎn)交互常態(tài)化，根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合政策調(diào)整，通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)生成疑點(diǎn)信息，定期或不定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)送疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。異常指標(biāo)提醒常態(tài)化，對“只采高價(jià)藥”“結(jié)算價(jià)格高”“次均費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)”等情況進(jìn)行監(jiān)控，對連續(xù)2次以上存在異常的，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查常態(tài)化，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理所約定職責(zé)，深入排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，建立整改臺帳，并對改進(jìn)情況進(jìn)行承諾。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查審核常態(tài)化，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作計(jì)劃開展日常稽核、專項(xiàng)檢查和重點(diǎn)檢查，規(guī)范流程，制作工作底稿，實(shí)現(xiàn)過程全記錄。實(shí)現(xiàn)飛行檢查常態(tài)化，每年制定飛行檢查計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)對各統(tǒng)籌區(qū)抽查范圍全覆蓋。違約違規(guī)處理常態(tài)化，對于稽查審核中發(fā)現(xiàn)的問題，實(shí)行清單管理、限時(shí)整改、對賬消號，充分利用大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)對不合理醫(yī)藥行為的自動發(fā)現(xiàn)、自動提醒、自動干預(yù)。查處通報(bào)常態(tài)化，聚合行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核、社會監(jiān)督、來信來訪等多方力量，對存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)化通報(bào)。探索建立末位淘汰制度，對連續(xù)排名墊底的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
監(jiān)督檢查制度化
定點(diǎn)納入制度化，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評審標(biāo)準(zhǔn)，做好定點(diǎn)納入工作。預(yù)警提醒制度化，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)程度，建立預(yù)警提醒機(jī)制，常態(tài)化監(jiān)測異常指標(biāo)。疑點(diǎn)交互流程制度化，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，規(guī)范監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則植入、疑點(diǎn)形成及推送、疑點(diǎn)反饋和初審、復(fù)審、扣款審批等交互流程，切實(shí)提高疑點(diǎn)交互效能。考核管理制度化，充分發(fā)揮醫(yī)保的激勵(lì)和約束作用，量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤。
監(jiān)督檢查精細(xì)化
堅(jiān)持以信息化為引領(lǐng)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”優(yōu)勢，建立智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)院關(guān)鍵場所實(shí)時(shí)監(jiān)控，破解取證難、監(jiān)管難問題。實(shí)現(xiàn)監(jiān)管過程精細(xì)化，推進(jìn)由“管錢”的單一監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”的全方位監(jiān)管轉(zhuǎn)變，從醫(yī)療費(fèi)用控制向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制轉(zhuǎn)變。實(shí)現(xiàn)結(jié)果分析精細(xì)化，定期匯總監(jiān)督檢查資料，多維度分析醫(yī)藥費(fèi)用支出情況，為制定和完善醫(yī)藥價(jià)格、醫(yī)保支付、醫(yī)保待遇等政策提供參考。
相關(guān)部門將切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，主動聯(lián)合公安、司法、財(cái)政、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)基金監(jiān)管工作。積極引入信息技術(shù)、會計(jì)師事務(wù)所等第三方力量參與監(jiān)管，強(qiáng)化監(jiān)管效率。高起點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，強(qiáng)化支撐保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂霉芾砣^程信息化，信息互聯(lián)互通。（河北日報(bào)記者霍相博）
