雄安辦字〔2022〕47號
雄縣、容城、安新縣人民政府，新區(qū)有關(guān)部門：
《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》已經(jīng)新區(qū)管委會同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹落實。
河北雄安新區(qū)黨工委管委會黨政辦公室
2022年8月22日
（此件公開發(fā)布）
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案
為貫徹落實《河北省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（冀政辦字〔2021〕157號）精神，健全新區(qū)多層次醫(yī)療保障體系，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線，全面推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，結(jié)合新區(qū)實際，制定以下實施方案。
一、總體要求
?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障功能，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強與慈善救助、商業(yè)健康保險協(xié)調(diào)發(fā)展，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
?。ǘ┲饕繕恕＝∪y(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，2022年實現(xiàn)醫(yī)療救助政策新區(qū)統(tǒng)一規(guī)范，三重制度“一站式”直接結(jié)算覆蓋特困人員和低保對象。按照全省統(tǒng)一要求，推動醫(yī)療救助基金新區(qū)統(tǒng)籌，提高醫(yī)療救助基金管理使用效率。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系，編密織牢重特大疾病醫(yī)療保障網(wǎng)。
二、重點工作
?。ㄒ唬┘訌娽t(yī)療救助托底保障功能
1.明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），按規(guī)定給予一定救助；因病致貧重病患者認定條件，按照省民政廳等相關(guān)部門制定的有關(guān)政策執(zhí)行。脫貧人口、返貧致貧人口等醫(yī)療救助標準按照新區(qū)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。三縣政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。
2.實施分類參保資助政策。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助。特困人員給予全額資助；低保對象給予90%定額資助；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按照新區(qū)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中其他脫貧人口參保資助政策執(zhí)行。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復(fù)資助。
3.合理確定基本救助標準。根據(jù)新區(qū)實際，確定以下救助標準。
?。?）普通救助。對醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病或住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人自付費用，給予救助。特困人員、低保對象不設(shè)起付標準；低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口起付標準為2500元；因病致貧重病患者起付標準為6500元。在年度救助限額內(nèi)，對特困人員、低保對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用救助比例為70%，對低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助比例為67%。年度最高救助限額20000元。
（2）重特大疾病救助。對醫(yī)療救助對象規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。對超過普通救助年度最高支付限額以上的自付醫(yī)療費用，超出部分按70%比例給予救助，年度最高救助限額20000元。
4.規(guī)范救助費用保障范圍。醫(yī)療救助用于保障困難群眾政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。醫(yī)療救助基金原則上按照國家規(guī)定的基本醫(yī)保支付范圍支付藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，除國家另有明確規(guī)定外，三縣不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍?；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。
?。ǘ┨嵘刂贫染C合保障能力
1.確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。不斷強化縣鄉(xiāng)黨委、政府主體責任和行業(yè)主管部門工作責任，推進全民參保計劃落地落實。健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制，每月5日前，民政、鄉(xiāng)村振興部門將新增核準身份信息的資助參保對象和退出人員名單以部門文件抄送同級財政、醫(yī)療保障、稅務(wù)部門。財政部門做好資助資金保障，醫(yī)療保障部門做好財政資金資助申報、參保身份變更和醫(yī)療保障待遇變更，稅務(wù)部門根據(jù)醫(yī)療保障部門變更后的參保身份信息開展個人費用征繳工作。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應(yīng)保盡保。
2.增強基本醫(yī)療保險保障功能。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，鞏固住院待遇保障水平，縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例總體穩(wěn)定在70%左右。規(guī)范門診慢性病、特殊病保障范圍。進一步優(yōu)化高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）門診用藥保障機制，確?！皟刹 被颊哂盟幈Ｕ虾徒】倒芾砣采w，切實降低“兩病”并發(fā)癥、合并癥風險。
3.提高大病保險保障水平。鞏固大病保險保障水平，全面落實參保城鄉(xiāng)居民大病保險起付線降低并統(tǒng)一至上年居民人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)支付比例穩(wěn)定在60%以上。在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策。
?。ㄈ┙⒔∪婪逗突庖虿≈仑毞地毐O(jiān)測幫扶機制
1.建立因病致貧和因病返貧雙預(yù)警制度。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。依托省級防范化解因病返貧致貧預(yù)警監(jiān)測平臺，對低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫(yī)療費用超過全省上年農(nóng)村常住居民人均可支配收入50%的，納入醫(yī)療保障部門因病返貧預(yù)警監(jiān)測范圍。對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的普通居民中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫(yī)療費用超過全省上年農(nóng)村常住居民人均可支配收入的，納入醫(yī)療保障部門因病致貧預(yù)警監(jiān)測范圍。醫(yī)療保障部門每月將因病返貧和因病致貧預(yù)警監(jiān)測數(shù)據(jù)推送同級民政、鄉(xiāng)村振興部門。民政、鄉(xiāng)村振興部門按規(guī)定將符合條件人員分別納入監(jiān)測范圍，每月推送給醫(yī)療保障部門。醫(yī)療保障部門將符合醫(yī)療救助條件的對象及時納入救助范圍。
2.建立依申請救助幫扶機制。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫(yī)療救助；暢通其他醫(yī)療救助對象申請渠道，確保符合條件的救助對象及時享受救助。加強醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等銜接，提高綜合保障能力，精準實施分層分類幫扶。根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定綜合救助水平。
?。ㄋ模┏浞职l(fā)揮慈善等社會力量救助保障功能
1.引導(dǎo)慈善救助積極參與。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
2.鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)展針對困難群眾的保險業(yè)務(wù)，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面進行適當傾斜。
（五）提高經(jīng)辦管理規(guī)范化服務(wù)水平
1.全面推進一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)療機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和控制考核評價，完善定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確?；鸢踩咝?、合理使用。
2.優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程。對低保對象、特困人員進行系統(tǒng)標識，實行按月動態(tài)調(diào)整。將低保對象、特困人員直接納入省內(nèi)“一站式”結(jié)算，待條件成熟后，納入跨省直接結(jié)算，探索完善其他救助對象費用直接結(jié)算方式。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋?；鶎痈刹恳劳嗅t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
3.提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位，建立救助對象基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團隊作用，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，按要求逐級規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在新區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，持醫(yī)?？?、有效身份證件和民政部門出具的低保、特困相關(guān)證明（證件）辦理入院手續(xù)，與醫(yī)療機構(gòu)簽訂“先診療，后付費”協(xié)議后，直接住院治療，無需交納住院押金。強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴控藥品、耗材、檢查化驗費用占比和目錄外費用占比，嚴控不合理費用支出。做好救助對象省域外網(wǎng)上異地就醫(yī)備案、異地安置和省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
三、組織保障
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。三縣要認真執(zhí)行新區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
?。ǘ┠酃ぷ骱狭?。建立健全部門協(xié)同工作機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
?。ㄈ娀痤A(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，各級政府要落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率。
?。ㄋ模┘訌娀鶎幽芰ㄔO(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，根據(jù)參保人數(shù)和醫(yī)療救助對象人數(shù)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實現(xiàn)新區(qū)、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基層經(jīng)辦隊伍服務(wù)能力水平。
