雄縣、容城、安新縣人力資源和社會(huì)保障局（醫(yī)療保障局），衛(wèi)生健康局：
為深入貫徹省委、省政府關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作部署，按照省醫(yī)療保障局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《河北省進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》要求，健全雄安新區(qū)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管體制機(jī)制，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守好新區(qū)群眾“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)就做好2022年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作通知如下：
一、工作目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要指示批示精神，立足雄安新區(qū)功能定位，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，始終將打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛楫?dāng)前醫(yī)療保障工作的重要任務(wù)。壓緊壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責(zé)任，聚焦重點(diǎn)、靶向發(fā)力，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和效率，切實(shí)維護(hù)基金安全。
二、主要任務(wù)
堅(jiān)決落實(shí)省醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管各項(xiàng)部署，按照省醫(yī)保局《關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》《河北省進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作方案》《2022年河北省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控審計(jì)交叉檢查工作方案》等文件要求，重點(diǎn)圍繞“建機(jī)制、強(qiáng)監(jiān)管、保安全”，以建立“4+6”醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制為抓手，全面提高基金監(jiān)管工作水平。
“4+6”醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，即：通過4項(xiàng)監(jiān)管加6項(xiàng)配套舉措，健全常態(tài)化、規(guī)范化、制度化基金監(jiān)管體系?！?”是開展日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉檢查，聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人日常醫(yī)療行為，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為；“6”是同步推進(jìn)6項(xiàng)配套舉措，包括加強(qiáng)智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)管、加大違法違規(guī)處罰力度、強(qiáng)化投訴舉報(bào)和宣傳曝光、推廣社會(huì)監(jiān)督管理員制度、開展基金監(jiān)管工作“回頭看”、健全年終考核機(jī)制等。
三、開展日常監(jiān)督檢查
雄安新區(qū)公共服務(wù)局委托第三方機(jī)構(gòu)，為各縣配備2名專項(xiàng)基金監(jiān)管人員；各縣醫(yī)保部門設(shè)專門人員，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查。
主要內(nèi)容：1.核實(shí)省醫(yī)保局下發(fā)疑點(diǎn)，針對(duì)查實(shí)問題，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。
2.依托國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)床位監(jiān)管子系統(tǒng)，每日對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行線上查床；對(duì)超量開藥、重復(fù)開藥、跨院重復(fù)開藥等進(jìn)行監(jiān)控檢查。
3.對(duì)2021年基金監(jiān)管檢查出的疑點(diǎn)問題進(jìn)行“回頭看”。
4.做好各項(xiàng)日常監(jiān)管工作。
工作要求：即查即改。按季度形成檢查報(bào)告，并報(bào)送新區(qū)公共服務(wù)局，報(bào)告內(nèi)容包括查床等日常監(jiān)督檢查情況。
責(zé)任主體：三縣醫(yī)保部門（第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)配合）
時(shí)間安排：全年。
四、開展專項(xiàng)檢查
落實(shí)省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)健委印發(fā)的《河北省關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作方案》要求，加強(qiáng)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查，開展專項(xiàng)檢查。
主要內(nèi)容：1.基因檢測(cè)診療項(xiàng)目監(jiān)督檢查。聚焦基因檢測(cè)結(jié)果造假行為，通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開展基因檢測(cè)項(xiàng)目合規(guī)性、委托第三方開展基因檢測(cè)憑證及檢查結(jié)果留存情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，逐項(xiàng)核查患者是否接受基因檢測(cè)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。
2.血液透析診療項(xiàng)目監(jiān)督檢查。嚴(yán)查血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；鹦袨?，聚焦提供血液透析服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療記錄、血液透析耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、回訪患者等方法，嚴(yán)厲打擊虛記透析次數(shù)、串換透析項(xiàng)目、過度檢查、過度診療、將打包付費(fèi)的透析項(xiàng)目分解收費(fèi)等“假透析”詐騙醫(yī)?；鹦袨椤?/font>
3.抗癌靶向藥使用情況監(jiān)督檢查。按照國家打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作安排，突出整治重點(diǎn)，根據(jù)下發(fā)的抗癌靶向藥醫(yī)保結(jié)算疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)。
4.違規(guī)開具大處方監(jiān)督檢查。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，嚴(yán)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)工作者誘導(dǎo)患者院外購藥、違規(guī)開具大處方，加重患者就醫(yī)購藥負(fù)擔(dān)等行為。
工作要求：即查即改。形成各專項(xiàng)檢查報(bào)告報(bào)送新區(qū)公共服務(wù)局。
責(zé)任主體：三縣醫(yī)保部門（第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)配合）
時(shí)間安排：每批次省疑點(diǎn)下發(fā)后一個(gè)月內(nèi)完成。
五、開展飛行檢查
落實(shí)全省醫(yī)保飛行檢查工作部署，健全新區(qū)飛行檢查機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管震懾作用。
?。ㄒ唬┯邮★w行檢查
主要內(nèi)容：基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織采集中選產(chǎn)品等行為。
工作要求：明確工作任務(wù)、檢查內(nèi)容和工作要求，抓好整改落實(shí)。
責(zé)任主體：三縣醫(yī)保部門（第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)配合）
時(shí)間安排：按省醫(yī)保局時(shí)間要求實(shí)施。
（二）開展新區(qū)飛行檢查
主要內(nèi)容：1.檢查內(nèi)容包括但不限于省醫(yī)保局飛檢項(xiàng)目。
2.對(duì)省醫(yī)保局飛行檢查整改情況進(jìn)行抽查，督促整改落實(shí)。
工作要求：1.新區(qū)公共服務(wù)局牽頭，抽調(diào)三縣醫(yī)保部門、第三方機(jī)構(gòu)人員組建飛檢團(tuán)隊(duì)，對(duì)三縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查。
3.新區(qū)公共服務(wù)局隨機(jī)飛檢各轄區(qū)內(nèi)不低于3家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（2家醫(yī)院、1家藥店），檢查時(shí)間每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為3-5天，每家藥店約2天。
4.形成飛行檢查報(bào)告。
責(zé)任主體：新區(qū)公共服務(wù)局、三縣醫(yī)保部門、第三方機(jī)構(gòu)
時(shí)間安排：新區(qū)飛行檢查2022年至少開展1次。
六、開展交叉檢查
（一）迎接市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)控審計(jì)檢查
主要內(nèi)容：根據(jù)河北省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<2022年河北省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控審計(jì)交叉檢查工作方案>的通知》（冀醫(yī)保函〔2022〕34號(hào)）對(duì)雄縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包括組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等4方面內(nèi)容中22項(xiàng)（高風(fēng)險(xiǎn)14項(xiàng)和極高風(fēng)險(xiǎn)8項(xiàng)）進(jìn)行重點(diǎn)檢查；對(duì)2021年承接保定代管雄安新區(qū)醫(yī)保職能以來審計(jì)醫(yī)療保障基金發(fā)現(xiàn)的問題整改情況進(jìn)一步督導(dǎo)落實(shí)，對(duì)內(nèi)控檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況進(jìn)行抽查復(fù)核，并查看類似問題在2022年是否繼續(xù)存在。
工作要求：即查即改，形成《醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控情況檢查評(píng)估表》、檢查情況報(bào)告并報(bào)新區(qū)公共服務(wù)局。
責(zé)任主體：新區(qū)公共服務(wù)局、三縣醫(yī)保部門、第三方機(jī)構(gòu)
時(shí)間安排：按省醫(yī)保局時(shí)間要求實(shí)施。
?。ǘ╅_展三縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控審計(jì)交叉檢查
主要內(nèi)容：1.檢查內(nèi)容包括但不限于省醫(yī)保局交叉檢查項(xiàng)目。
2.對(duì)省醫(yī)保局交叉檢查整改情況進(jìn)行抽查，督促整改落實(shí)。
工作要求：1.成立檢查小組，檢查組設(shè)組長1名、副組長1名，組員抽調(diào)各縣醫(yī)保業(yè)務(wù)骨干和信息、財(cái)務(wù)、商保公司等第三方機(jī)構(gòu)人員組成內(nèi)審檢查組，交叉開展檢查工作。
2.檢查組可根據(jù)被檢地實(shí)際情況和檢查內(nèi)容設(shè)置多個(gè)檢查小組，進(jìn)行分類檢查。
3.形成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控審計(jì)檢查報(bào)告并報(bào)送新區(qū)公共服務(wù)局。
責(zé)任主體：新區(qū)公共服務(wù)局、三縣醫(yī)保部門、第三方機(jī)構(gòu)
時(shí)間安排：2022年9月底前完成。
七、配套舉措
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。用好國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，緊跟國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局信息化建設(shè)步伐，推進(jìn)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用落地，并逐步擴(kuò)大應(yīng)用范圍和應(yīng)用場景，提升監(jiān)管效能。
（二）加大違法違規(guī)處罰力度。在加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停醫(yī)保、解除醫(yī)保、移交司法機(jī)關(guān)、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、拒付（追回）醫(yī)?；?、行政罰款等多種方式處理，加大對(duì)違規(guī)違法定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的懲處力度。
?。ㄈ?qiáng)化投訴舉報(bào)和宣傳曝光?；鶎俞t(yī)保部門要進(jìn)一步暢通投訴舉報(bào)渠道，按照省醫(yī)保局相關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行舉報(bào)線索核查制度、建立臺(tái)賬、限時(shí)辦結(jié)。加大醫(yī)?；疬`法違規(guī)案件曝光力度，結(jié)合全面宣傳引導(dǎo)，探索利用短視頻平臺(tái)等新媒體渠道進(jìn)行典型案例曝光。
（四）推廣社會(huì)監(jiān)督管理員制度。建立健全醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體、社會(huì)監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過公開形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。
?。ㄎ澹╅_展基金監(jiān)管工作“回頭看”。2022年12月15日前縣級(jí)醫(yī)保部門完成對(duì)全年基金監(jiān)管“回頭看”工作，檢驗(yàn)日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉檢查中發(fā)現(xiàn)問題的整改落實(shí)情況，形成年度總結(jié)。
?。┙∪杲K考核機(jī)制。新區(qū)公共服務(wù)局將根據(jù)三縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管全年工作情況進(jìn)行年終考核，考核結(jié)果作為下一年度醫(yī)保能力提升補(bǔ)助資金分配的重要依據(jù)。
八、保障措施
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。各縣要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)，配齊配強(qiáng)專職基金監(jiān)管人員，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位。
?。ǘ?qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)。醫(yī)保部門要形成與縣公安、縣衛(wèi)健聯(lián)合檢查工作機(jī)制，按照方案要求開展日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉檢查，健全線索移交、研判會(huì)商、聯(lián)合辦案工作程序。
?。ㄈ?shí)行嚴(yán)查重處。嚴(yán)格按照醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)要求，依法開展監(jiān)督檢查工作，對(duì)違法違規(guī)行為根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度分別給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停醫(yī)保、解除醫(yī)保、移交司法機(jī)關(guān)、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、拒付（追回）醫(yī)保基金、行政罰款等處罰措施。
?。ㄋ模┘訌?qiáng)督導(dǎo)問責(zé)。新區(qū)公共服務(wù)局要會(huì)同新區(qū)衛(wèi)健、公安加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違約處理情況的監(jiān)督考核，適時(shí)開展督導(dǎo)檢查，對(duì)工作落實(shí)不到位、履職盡責(zé)不力的，將嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。
?。ㄎ澹┮婪ㄒ酪?guī)檢查。嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法行為，檢查人員要對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，查實(shí)查透，并做到有理有據(jù)，確保問題事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿。要認(rèn)真貫徹落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項(xiàng)規(guī)定。不得影響被檢機(jī)構(gòu)正常的工作秩序，嚴(yán)禁利用工作之便刁難被檢對(duì)象，不得接受被檢對(duì)象的財(cái)物、宴請(qǐng)等。參檢人員要嚴(yán)格落實(shí)疫情防控責(zé)任，遵守屬地防控要求，如有不適癥狀及時(shí)就醫(yī)，不得隱瞞病情。
河北雄安新區(qū)管理委員會(huì)公共服務(wù)局
2022年6月7日
?????? 相關(guān)政策解讀：雄安新區(qū)公共服務(wù)局多措并舉 嚴(yán)守醫(yī)?；鸢踩t線
